زخم های دهانی: علل و درمان آنها

بیماران اغلب به دلیل زخم های دهان به داروخانه ها مراجعه می کنند. اکثر زخم های دهانی دردناک هستند و می توانند روی خوردن و آشامیدن تأثیر منفی بگذارند. به همین دلیل، بیماران مبتلا به زخم های دهان اغلب به داروخانه ها مراجعه می کنند. استوماتیت آفتی (زخم دهان)، که نشان دهنده یک شکاف کامل در اپیتلیوم غشاء بافت های نرم دهان است، تعداد زیادی از افراد جامعه را تحت تاثیر قرار می دهد و می تواند نتیجه طیف وسیعی از شرایط باشد.

پزشکان داروساز ممکن است پرسش های اساسی در مورد ماهیت زخم بپرسند، که می تواند به ارائه نشانه های خوب در مورد علت احتمالی کمک کند، و همچنین تسکین فوری و درمان موضعی برای علائم به بیماران ارائه دهد. با این حال، به فردی که مشکوک به سرطان سلول سنگفرشی دهان (سرطان دهان) است، باید توصیه شود که فوراً نظر یک دندانپزشک یا پزشک عمومی را جویا شود.

در این مقاله به شش نوع ضایعه مختلف زخم های دهانی، چگونگی ایجاد تمایز بین علل مختلف بروز آنها توسط داروسازان و در نتیجه توصیه هایی در مورد گزینه های درمانی موجود می پردازیم.

شرایطی که ممکن است به صورت زخم دهان ظاهر شوند عبارتند از:

• استوماتیت آفتی مکرر
• ترومای فیزیکی (مانند گاز گرفتن، شکستگی سطوح دندان، خوردن غذای داغ)
• ترومای شیمیایی (مانند سوختگی آسپرین)
• ژنژیووستوماتیت زخمی نکروز دهنده حاد
• لیکن پلان
• واکنش دارویی لیکنوئید
• ژنژیووستوماتیت هرپس (مانند ویروس هرپس سیمپلکس)
• بیماری دست، پا و دهان (مانند ویروس کوکساکی)
• کارسینوم سلول سنگفرشی (مانند سرطان دهان)
• اریتم مالتی فرم (مثلاً واکنش سوء دارویی)
• بیماری وزیکولوبولوز (مانند پمفیگوئید/ پمفیگوس غشاء مخاطی)
• بدخیمی های هماتولوژیک (مانند لوسمی)
• بیماری التهابی روده (به عنوان مثال بیماری کرون، بیماری سلیاک)
• کمبود هماتینیک (مانند کمبود آهن، ویتامین B12 یا اسید فولیک)

پرسش هایی که باید از فردی که از زخم دهان شاکی است بپرسید:

• آیا زخم دهان شما دردناک است؟
• زخم ها چه تعداد هستند؟
• چه مدت است که زخم (زخم ها) را داشته اید؟
• کدام مناطق در دهان شما بیشتر تحت تأثیر قرار می گیرند؟
• آیا علائم و نشانه های همزمان دارید؟
• آیا اخیراً داروی جدیدی شروع کرده اید؟
• آیا قبلاً دوره مشابهی از زخم را داشته اید؟
• در این صورت، چه مدت طول می کشد تا زخم ها بهبود یابند؟
• آیا از عواملی که شما را مستعد ابتلا به زخم ها می کنند آگاهی دارید؟

زخم تروماتیک دهانی

معرفی زخم های تروماتیک و علت بروز آنها

این نوع زخم ها معمولاً به صورت یک زخم منفرد، دردناک و غیر عادی ظاهر می شوند، اغلب بیماران حادثه ای را به خاطر می آورند که قبل از ایجاد زخم رخ داده است، مانند گاز گرفتن مخاط دهان، یا سوختگی حرارتی ناشی از خوردن غذا یا نوشیدنی داغ. از طرف دیگر، این زخم ها ممکن است ناشی از تیز بودن سطوح روی دندان ها، ترمیم یا پروتزهای دندانی باشند.

کنترل زخم های تروماتیک دهانی

بیمارانی که دندان درد را تجربه می کنند ممکن است یک قرص آسپرین را در مجاورت دندانی که تحت تأثیر قرار گرفته است قرار دهند تا درد را تسکین دهند. حل شدن آسپرین درون بزاق باعث تولید pH پایینی می شود که منجر به سوختگی شیمیایی موضعی مخاط داخل دهان می شود که به آن “سوختگی آسپرین” گفته می شود و ممکن است تنها اندکی درد دندان را تسکین دهد. بیماران باید از مصرف آسپرین به این شکل منع شوند.

داروسازان باید یک اسپری ضد عفونی کننده یا ضد التهاب موضعی را برای مدیریت زخم های دهان توصیه کنند. با این حال، اگر فرد ظاهراً خوب باشد، برای درمان علائم، استفاده از دهانشویه ولرم نمکی یا تجویز اسپری موضعی کلرهگزیدین یا بنزیدامین می تواند کمک کننده باشد. به بیماران باید توصیه شود که برای از بین بردن هرگونه منشاء دندانی تروماهای دهانی به دندانپزشک مراجعه کنند.

اپیتلیوم دهان باید ظرف چند روز پس از درمان بهبود یابد. با این حال، اگر زخم بیشتر از سه هفته ادامه داشته باشد، بیماران باید به پزشک عمومی یا دندانپزشک خود ارجاع داده شوند تا وجود سرطان را رد کند.

آماده سازی موضعی

دهانشویه نمکی

دهانشویه آب نمک که با حل کردن نصف قاشق چایخوری نمک در یک لیوان آب گرم تهیه می شود، باید تا زمانی که ناراحتی و تورم برطرف شود، در فواصل زمانی مکرر بعنوان دهانشویه استفاده شود.

دهانشویه یا اسپری ضد عفونی کننده

استفاده از دهانشویه کلرهگزیدین گلوکونات ۲میلی گرم/ میلی لیتر (۲/۰ %) یا اسپری (فاقد قند) دو مرتبه در روز طبق دستور (۱۰ میلی لیتر به مدت یک دقیقه). از آنجا که ممکن است تداخل احتمالی بوجود بیاورد (و می تواند باعث ایجاد طعم ناخوشایند داخل دهان شود)، نباید ظرف ۳۰ دقیقه پس از استفاده از خمیر دندان استفاده شود.

دهانشویه یا اسپری ضد التهابی غیر استروئیدی

استفاده از بنزیدامین هیدروکلراید ۵/۱ میلی گرم/ میلی لیتر (۱۵/۰ %) به عنوان دهانشویه یا اسپری (فاقد قند) چهار مرتبه در روز طبق دستورالعمل (۱۵ میلی لیتر به عنوان دهانشویه یا چهار اسپری هر ۵/۱ ساعت در صورت نیاز).

آئروسل استروئیدی به صورت استنشاقی یا قرص

استنشاق آئروسل بکلومتازون دی پروپریونات، استنشاق ۵۰ میکروگرم/ متری . طبق دستورالعمل استفاده می شود (۱ تا ۲ پاف دو مرتبه در روز روی زخم ها). استفاده از این دارو برای زخم های دهان مجوز ندارد.

قرص باکال چسب مخاطی هیدروکورتیزون سدیم سوکسینات ۵/۲ میلی گرم طبق دستورالعمل استفاده می شود (چهار مرتبه در روز باید یک قرص روی زخم حل شود). این برای استفاده در کودکان زیر ۱۲ سال مجاز نیست و صرفاً باید بر اساس توصیه پزشک ارائه شود.

زخم های تکرار شونده دهان

برای برخی از بیماران، زخم ها ممکن است یک مشکل طولانی مدت باشند. استوماتیت آفتی تکرار شونده (RAS) به صورت زخم های گرد یا بیضی شکل دردناک ظاهر می شود که در محل های مختلف داخل دهان عود می کند. این نوع زخم ها به سه زیر گروه تقسیم می شوند:

RAS کوچک

• زخم ها به صورت گروهی حدود پنج زخم کوچک بوجود می آیند.
• قطر زخم ها هر کدام کمتر از ۱ سانتی متر در محل های کراتینه نشده داخل دهان مانند مخاط باکال، مخاط لبی یا کف دهان است.
• زخم ها معمولاً در عرض ۱۰ تا ۱۴ روز بهبود پیدا می کنند.

RAS بزرگ:

• زخم ها به صورت یک تا سه تایی، در هر زمان رخ می دهند.
• قطر زخم ها بیشتر از ۱ سانتی متر است.
• هر جایی داخل دهان را می تواند درگیر کند.
• ممکن است بهبود آن تا چند هفته طول بکشد.

RAS هرپتی فرم:

• بین ۱۰ تا ۵۰ زخم کوچک در محل های کراتینه نشده را شامل می شود که ظرف ۱۰ تا ۱۴ روز بهبود پیدا می کنند.

پرسش های مربوط به تعداد زخم های موجود در هر زمان، بخش هایی از دهان که تحت تأثیر قرار گرفته اند، و طول مدت زمان بهبودی، نوع RAS موجود را مشخص می کند.

پرسش های مربوط به تعداد زخم های موجود در هر زمان، بخش هایی از دهان که تحت تأثیر قرار گرفته اند، و طول مدت زمان بهبودی، نوع RAS موجود را مشخص می کند.

معرفی زخم های تکرار شونده و علت بروز آنها

طیف وسیعی از عوامل در بروز RAS دخیل هستند، از جمله کمبود هماتینیک، واکنش های حساسیتی بیش از حد و استرس روانی

افراد گیاه خوار ممکن است دچار کم خونی ناشی از فقر آهن شوند، در حالی که برخی از زنان به دلیل خونریزی شدید قاعدگی کمبود آهن را تجربه می کنند. داروسازان و متخصصان مراقبت های بهداشتی باید از بیمار در مورد جنبه های رژیم غذایی و چرخه قاعدگی آنها سؤال کنند تا علت بروز زخم ها را مشخص کنند. با این حال، در صورت گزارش علائم شکمی، بیماران باید برای ارزیابی عوامل احتمالی هماتولوژیک و رد بیماری های گوارشی به پزشک ارجاع داده شوند.

نگهدارنده های غذا، بویژه اسید بنزوئیک و بنزوات ها (E210-E219)، شکلات و گوجه فرنگی، و همچنین خمیر دندان های حاوی عامل کف کننده، و سدیم لوریل سولفات نیز در بروز RAS نقش دارند. به افرادی که این شرایط را تجربه می کنند، توصیه هایی برای پرهیز از این مواد باید داده شود.

به طور کلی پذیرفته شده است که RAS می تواند در طول دوره های استرس روانی بروز پیدا کند، و ارزش بحث در این مورد با بیماران را دارد.

شروع زخم های RAS و زخم های شبیه آنها به عنوان یک عارضه دارویی نامطلوب نیز گزارش شده است، در حالی که برخی از بیماران با ترک سیگار این زخم های دهانی را تجربه می کنند (گرچه علت اساسی این امر نامشخص است).

کنترل زخم های تکرار شونده دهانی

مدیریت هر سه نوع RAS شامل استفاده موضعی از داروهای ضد عفونی کننده، غیر استروئیدی و آماده سازی استروئیدی است. اسپری بینی فلوتیکازون فوروات، اسپری بینی فلوتیکازون پروپیونات، ژل فلوسینولون و قرص های حل شدنی سدیم فسفات بتامتازون به عنوان جایگزین هایی برای آماده سازی استروئیدی در درمان تخصصی استفاده می شوند.

یک دهانشویه داکسی سایکلین (دارویی که تنها با نسخه ارائه می شود) که با ریختن محتویات کپسول ۱۰۰ میلی گرمی در ۱۰ میلی لیتر آب تهیه می شود و سپس استفاده از آن به عنوان دهانشویه به مدت دو دقیقه، سه مرتبه در روز، گزارش شده است که در برخی موارد RAS مفید است. با این حال، برای کودکان زیر ۱۲ سال مجاز نیست و در دوران بارداری یا شیردهی، به دلیل احتمال ایجاد نقص در رشد دندان ها، منع مصرف دارد.

طیف وسیعی از داروهای موضعی برای زخم های دهان تبلیغ می شود (مانند کولین سالیسیلات، ستیل پیریدینیم، کلروکرزول، لیگنوکائین [لیدوکائین]، کاربنوکسولون). گرچه ممکن است این محصولات از نظر برخی بیماران مفید باشند، اما شواهد علمی اندکی برای حمایت از اثربخشی ادعا شده آنها وجود دارد.

داروی سیستمیک متعددی گزارش شده اند که به RAS کمک می کنند که به درمان موضعی پاسخ نمی دهند. آنها عبارتند از تالیدومید thalidomide، داپسونdapsone  و کلشیسین colchicines ، که نوعی مکمل گیاهی با ویتامین های متعدد است. با این حال، استفاده از عوامل سیستمیک تنها باید در مراکز متخصصان آغاز شود.

زبان جغرافیایی

معرفی زبان جغرافیایی و علت بروز آن

این شرایط (که تحت عنوان گلوسیت مهاجر یا اریتم مهاجر خوش خیم شناخته می شود) بسیار شایع است و می تواند هر گروه سنی، از جمله کودکان خردسال را تحت تاثیر قرار دهد. علت بروز زبان جغرافیایی ناشناخته است؛ با این حال، از نظر هیستوپاتولوژیکی، شبیه پسوریازیس است. می توان از روی مشخصه های بالینی و سوابق علائم، آن را تشخیص داد.

افراد دارای زبان جغرافیایی به طور مشخص از داشتن “زخم های دهان” شکایت دارند؛ با این حال، زبان جغرافیایی زخم واقعی نیست. شامل نواحی نامنظم از بین رفتن پاپیلاهای اپیتلیال در عقب زبان و حاشیه‌های جانبی زبان است.

مطرح کردن پرسش ها با بیماران نشان می دهد:

• “زخم” چندگانه است.
• آنها هنگام خوردن غذاهای گرم یا تند دردناک هستند.
• آنها محدود به زبان هستند.
• ظاهر آنها طی چند روز به سرعت تغییر می کند.

مدیریت زبان جغرافیایی

افراد باید از خوش خیم و غیر عفونی بودن این شرایط اطمینان حاصل کنند. درمان خط مقدم، شکل قابل پخش سولفات روی در دوزهای ۱۲۵ میلی گرم به عنوان دهانشویه به مدت دو دقیقه، سه مرتبه در روز، طی یک دوره ۳ ماهه است. زبان جغرافیایی علامت دار، بعلاوه ممکن است به مواد موضعی پاسخ دهد.

سرطان سلول سنگفرشی

معرفی سرطان سلول سنگفرشی و علت بروز آن

تظاهرات بالینی سرطان سلول سنگفرشی می تواند بسیار متفاوت باشد، اما اغلب شامل یک زخم مجزا و پایدار است. گرچه هر ناحیه داخل دهان می تواند درگیر شود، اما در اکثر موارد می تواند کف دهان، زیر زبان یا در ناحیه رترومولار (فضای پشت فک پایین) ایجاد شود. سرطان دهان معمولاً در مراحل اولیه بدون درد است؛ بنابراین، اکثر تومورها، تا زمانی که فرد برای ناراحتی های افزایش یافته یا سایر مشکلات در دهان به دنبال کمک نباشد، شناسایی نمی شوند.

علت بروز سرطان دهان ناشناخته باقی مانده است، اما در حال حاضر، این باور وجود دارد که دو عامل مهم مصرف دخانیات و مصرف الکل هستند. جویدن دانه فوفل- جویدن میوه نخل آرکا به دلیل اثرات محرک آن- در برخی از گروه های قومی متداول است. از آنجا که جویدن دانه فوفل نیز عامل مهمی در ایجاد سرطان سلول سنگفرشی است، چیزی است که برای تشخیص باید مورد توجه قرار گیرد. در صورتی که بیمار هر یک از عادات اجتماعی ذکر شده را تأیید کند، بخصوص ترکیب آنها با یکدیگر را، مشکوک بودن به احتمال وجود سرطان دهان افزایش می یابد.

ویروس پاپیلومای انسانی نیز می تواند دهان و حلق را عفونی کند، و شواهد روز افزونی برای حمایت از نقش آن در سرطان دهان و حلق وجود دارد.

مدیریت سرطان سلول سنگفرشی

تقریباً ۶۰ درصد از افراد مبتلا به سرطان حفره دهان به مدت پنج سال یا بیشتر پس از تشخیص زنده می مانند. با این حال، تشخیص تنها می تواند از طریق نمونه برداری انجام شود؛ بنابراین، بیماران مشکوک به سرطان دهان یا زخم دهانی که بیش از سه هفته ادامه پیدا کند، باید بلافاصله به پزشک عمومی یا دندانپزشک خود ارجاع داده شوند.

ژنژیووستوماتیت هرپسی اولیه

معرفی ژنژیووستوماتیت هرپسی اولیه و علت بروز آنها

ژنژیووستوماتیت هرپسی اولیه، در نتیجه عفونت با ویروس هرپس سیمپلکس نوع ۱ (HSV-1)، شایع ترین عفونت ویروسی دهان است. تخمین زده شده است که تا سن ۴۰ سالگی، تا ۹۰ درصد از افراد جامعه در سراسر جهان HSV-1  سرم مثبت می شوند. تاول های ژنژیووستوماتیت هرپسی اولیه به سرعت پاره می شوند و لب های خونی و زخم گسترده دردناک دهانی ایجاد می‌کنند. این زخم به شدت دردناک است و زخم های کوچک متعددی هر ناحیه از دهان را تحت تاثیر قرار می دهند. علائمی که همزمان بروز می یابند عبارتند از تب، سر درد و لنفادنوپاتی گردنی. مهم است به خاطر داشته باشید که ممکن است در بیمار عفونت اولیه HSV 1 تظاهر کند، به گونه ای که، دوره قبلی علائم مشابه وجود نداشته اند.

مدیریت ژنژیووستوماتیت هرپسی اولیه

از آنجا که اکثر موارد در اوایل دوران کودکی بروز می یابند (و اغلب مورد توجه قرار نمی‌گیرند یا به اشتباه بعنوان قسمتی از دندان درآوردن از آنها صرف نظر می شود)، والدین کودک مشکوک به HSV 1 باید از ماهیت عفونت این بیماری اطلاع داشته باشند. برای کاهش خطر انتشار ویروس به سایر نقاط، باید دستورالعمل هایی برای محدود کردن تماس با لب ها و دهان داده شود.

درمان حمایتی از علائم باید شامل موارد زیر باشد:

• دهانشویه کلرهگزیدین
• درمان ضد درد (مانند پاراستامول)
• رژیم غذایی نرم
• مصرف مایعات کافی

در افراد سالم، عفونت اولیه با HSV 1 ظرف مدت ۷ تا ۱۰ روز برطرف می شود. در بیمارانی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند یا در کودکانی که علائم شدید گسترده دارند، باید ارجاع به دندانپزشک یا پزشک توصیه شود تا نیاز به درمان ضد ویروسی در نظر گرفته شود. خط مقدم درمان، آسیکلوویر است. رژیم استاندارد ۲۰۰ میلی گرم آسیکلوویر به شکل سوسپانسیون (۱۰۰ میلی گرم/۵ میلی لیتر) پنج مرتبه در روز به مدت پنج روز است. این دوز در کودکان زیر دو سال به نصف کاهش می یابد.

لیکن پلان

معرفی لیکن پلان و علت بروز آن

گزارش شده است که این اختلال پوستی مخاطی، با واسطه ایمنی، حدود ۲٪ از جوامع غربی، از جمله بریتانیا را تحت تاثیر قرار داده است. این شرایط ممکن است به دهان یا پوست محدود شود، گرچه برخی از بیماران در هر دو ناحیه و سایر نقاط دچار این عارضه شده اند.

مشخصه ویژه تظاعرات داخل دهانی عبارتند از وجود لکه های سفید دو طرفه و متقارن که غالباً مخاط باکال، مخاط لبی، زبان و لثه متصل را تحت تأثیر قرار می دهد.

به طور سنتی، لیکن پلان بر اساس ویژگی های بالینی، به زیر گروه های زیر تقسیم می شود که عبارتند از:

• مشبک
• فرسایشی
• پلاک- مانند
• آتروفیک
• بولوز

با این حال، ترسیم یک خط واضح بین انواع فرعی اغلب دشوار است. بسیاری از بیماران، نه تنها در محل های مختلف داخل دهان، بلکه در زمان های مختلف در طول مدت بیماری، ممکن است شواهدی از انواع مختلف لیکن پلان را نشان دهند. بر اساس علائم بالینی، بویژه در بیمارانی که پوست آنها درگیر شده است نیز دارند، تشخیص را می توان نسبتاً به آسانی انجام داد.

مدیریت لیکن پلان

داروسازان و متخصصان مراقبت های بهداشتی باید به بیماران توصیه کنند که لیکن پلان به طور کلی به عنوان یک بیماری خوش خیم پذیرفته شده است، گرچه مواردی از سرطان دهان در لیکن پلان گزارش شده است. در موارد بدون علامت، درمان فعال نیاز نیست.

مدیریت علائم شامل استفاده از داروهای موضعی است. اسپری بینی فلوتیکازون فوروات، اسپری بینی فلوتیکازون پروپیونات، ژل فلوسینولون و قرص های حل شدنی سدیم فسفات بتامتازون به عنوان آماده سازی استروئیدی جایگزین در درمان تخصصی، همراه با مهارکننده کلسینورین، تاکرولیموس استفاده می شود. استفاده از درمان داروهای سیستمیک برای لیکن پلان شامل پردنیزولون و طیف وسیعی از عوامل سرکوب کننده سیستم ایمنی است.

شایان ذکر است که از بیماران مشکوک به لیکن پلان باید در مورد سابقه دارویی آنها سؤال شود، زیرا واکنش دارویی لیکنوئید یک عارضه جانبی نامطلوب دارویی شناخته شده به تعدادی از درمان های پرکاربرد، از جمله داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، داروهای ضد فشار خون و عوامل کاهش دهنده قند خون خوراکی است. به عنوان مثال، زخم دهان پس از مصرف فعال کننده های کانال پتاسیم، نیکوراندیل، برای پیشگیری از بروز آنژین گزارش شده است. عوارض جانبی داروها باید با استفاده از طرح کارت زرد گزارش شود.

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد؟

در صورتی که تصور می شود زخم یک ترومای ناشی از تماس با دندان ها یا ساختارهای دیگر در دهان است، ارجاع به دندانپزشک ضروری است. بیماران در صورت مشکوک بودن به سرطان دهان یا زخم غیر معمول دهان، باید به دندانپزشک یا پزشک عمومی خود مراجعه کنند. بیماران مبتلا به RAS که همچنین علائم شکمی یا از دست دادن احتمالی خون را گزارش می کنند، همچنین بیماران مبتلا به عفونت شدید HSV 1، باید به پزشک عمومی خود ارجاع داده شوند. هر موردی که شروع زخم با شروع یک داروی سیستمیک جدید همزمان باشد، باید به عنوان عارضه جانبی مشکوک دارویی گزارش شود و نیاز به ارجاع به پزشک عمومی دارد.